重度烧伤应用烧伤皮肤原位再生医疗技术的体会

叶小莉，魏平，冯凯
武警四川省消防总队医院烧伤整形科，四川 成都 610017

【摘要】 目的：观察烧伤皮肤原位再生技术在重度烧伤患者中的治疗效果。方法：对1999年至今收入院的重度病人全程应用MEBT/MEBO治疗。结果：除2例死于并发症，2例中途转院外，其余200例均治愈。结论：MEBO治疗重度烧伤患者效果满意，与传统的重度烧伤治疗方法相比，有着疗程短、费用低、伤残率低的优点。
【关键词】重度烧伤；烧伤皮肤原位再生技术；体会

Clinical Experience in Treating 204 Cases of Severe Burns with Burn Regenerative Therapy(BRT). YE Xiao-li, WEI Ping, FENG Kai. Dept. of Burns and Plastic Surgery, Hospital of General Fire Fighting Team, Chengdu City, Sichuan Province, 610072, China
【Abstract】Objective: To observe the clinical effects of treating severe burns with Burn Regenerative Therapy. Method: The 204 cases of severe burn patients, all treated with Burn Regenerative Therapy in the whole treatment course, were collected since 1999. Result: Except with 2 cases died of complications and 2 cases transferring to other hospital in mid-treatment, all rest of 200 cases were cured. Conclusion: Burn Regenerative Therapy has advantages on treating severe burn with shortened course of treatment, lower cost and lower rate of disability compared with conventional treatment.
【Keywords】Severe burn； Burn Regenerative Therapy； Clinical experience

     重度以上烧伤病人因病情危重，以往多采用早期切（削）痂与自体或异体（种）皮肤移植手术治疗，或溶痂后的肉芽创面行自体皮植皮术。前者因早期行手术治疗风险大、自体皮源匮乏、手术费用高；后者每次换药时，患者痛苦难忍，且病程长，溶痂期易导致创面及全身脓毒症，病死率高。我院自1999年引进烧伤皮肤原位再生医疗技术以来，至今已救治204例重度以上烧伤患者，效果满意。现报道如下：

1.临床资料

     本组204例，其中男性114例，女性90例，年龄：2岁~82岁，烧伤面积为30%TBSA~98%TBSA，其中总面积30%TBSA~49%TBSA或Ⅲ度烧伤面积10%TBSA~19%TBSA的重度烧伤病例为89例；总面积50%TBSA~98%TBSA或Ⅲ度烧伤面积20%TBSA以上的特重度烧伤病例为115例；小儿重度烧伤及特重度病例为87例；合并吸入性损伤病例为54例。临床上按病变损伤部位分为轻、中、重三度：轻度为声门以上，病变局限于口、鼻腔和咽部；中度为气管隆突以上，病变主要侵及咽、喉和气管；重度为支气管以下，病变可达支气管、细支气管甚至深达肺泡[1]。轻度吸入性损伤病例30例，中度吸入性损伤病例20例，重度吸入性损伤4例。按损伤原因分为：火焰烧伤88例，瓦斯、烟花爆炸伤86例，沸水烫伤20例，电弧光烧伤2例，其他烧伤8例。
2.治疗方法
2.1.全身治疗
2.1.1.抗休克治疗：凡成人烧伤面积大于30%TBSA及小儿烧伤面积大于15%TBSA有可能发生休克征象者即应按MEBT/MEBO公式[2]静脉补液抗休克治疗，电解质液体以平衡盐液为主，或5%葡萄糖溶液加5%碳酸氢钠加10%氯化钠配制平衡盐液；胶体液以血浆为主，或用施乐佳（原名血定安）代替。根据患者血压、尿量、心率、神态、精神状态及四肢末梢温暖程度（血液循环改善情况）等综合因素适当调整输液的质、量和速度以维持水、电解质及酸碱平衡，使成人尿量维持在50ml~80ml/h，小儿1ml ~1.5ml•kg-1•h-1。如补液量已充足而尿少时可酌情使用利尿剂，如速尿20mg/次，隔4小时酌情重复使用，小儿可使用利尿合剂（多巴胺及速尿），使用过程中须注意维持电解质平衡。
2.1.2.脏器功能的维护：
2.1.2.1.强心维护心功能：重度以上烧伤患者入院早期，常规给予正性肌力药物：西地兰0.4mg静推，每间隔8小时重复一次，伤后第一个24小时给予全效量1.2mg，第二个24小时给予维持量0.4mg静推，可连用3天。因心脏负荷过重引起心功能不全，应在应用正性肌力药物的同时使用利尿剂（速尿40mg~80mg静推），如已有心功能减退者，应控制输血、输液的速度和质量。
2.1.2.2.利尿保护肾功能：严重深度烧伤早期出现血红蛋白或（和）肌红蛋白尿的，应尽早适当增加补液量以增加尿量，补充适量的碱性药物碱化尿液，同时应用利尿合剂以减轻肾实质损害，应注意以上措施均应在充分补液的情况下进行。
2.1.2.3.保护呼吸道通畅：大面积烧伤，特别是有颜面部烧伤者，常伴有吸入性损伤，病人有下列情况者均应考虑有吸入性损伤的可能：A．于密闭室内发生的烧伤；B．面、颈和前胸部烧伤，特别是口、鼻周围深度烧伤者；C．鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水疱或黏膜发白者；D．刺激性咳嗽，痰中有碳屑者；E．声嘶、吞咽困难或疼痛者；F．呼吸困难或/和哮鸣音[3]。合并中度吸入性损伤者应积极行气管切开，临床上应注意：颜面、颈部深度环行烫伤者，轻度吸入性损伤，颈部听诊出现喉鸣音也应积极行气管切开，以避免急性呼吸窘迫综合症的出现。
2.1.2.4.早期胃肠营养并预防应激性溃疡的出现：大多数病人当日进食少量流质，对伴有腹胀、恶心、呕吐的病人可适当推迟进食时间，并常规性予胃黏膜保护剂如甲氰咪胍等以预防应激性溃疡。
2.1.3.抗感染治疗：从伤后入院时即开始应用广谱、高效、低毒、足量抗生素3天~7天以预防创面及全身感染的发生，如体温超过40℃或低于36℃，创面分泌物有异味、坏死斑等脓毒血症征象时应用泰能等，在抗生素使用过程中应注意“二重感染”的出现。
2.2．创面处理
     本组病例治疗全程均采用MEBT/MEBO规范治疗，新入院的病人均给予简单清创，早期II度创面水疱放水，疱皮保留（化学性烧伤或污染严重者立即去除疱皮），伤后5天~7天去除疱皮，创面直接用压舌板涂抹MEBO，厚度约1mm，每3小时~4小时换药1次。换药前先用无菌纱布或卫生纸将原有药膏及分泌物拭去，原则是“不疼痛、不出血、不损伤正常组织”；深Ⅱ度创面采用上述方法换药，5天后去除疱皮继续使用烧伤膏，伤后5天~13天创面进入液化期，坏死组织由表入里液化，需彻底清创；浅Ⅲ度创面早期行耕耘疗法，原则是以创面发红而不渗血为准，其余按深II度创面处理，也可使用滚轴刀薄化坏死组织，加速坏死组织的清除，缩短病程，对于关节功能部位的III度创面，可使用皮簇内植术（微粒皮种植术），以缩短病程，减少疤痕。

3.治疗结果
     本组病例204例，死亡2例，中途转院2例。1例因入院时间晚（伤后12小时入院，院外未正规补液、创面未用药，喝入大量白开水），入院后3天即并发高烧、脑水肿，后因MODS（多器官功能衰竭）于伤后15天死亡；合并吸入性损伤的54例患者中，除1例因家属拒行气管切开致ARDS（急性呼吸窘迫综合症）死亡外，余53例均治愈。余200例均治愈，治愈率98.04%。平均愈合天数：浅Ⅱ度7.68天±1.35天，深II度18.35天±3.01天，III度38.05天±15.05天。10例关节、功能部位烧伤早期行皮簇内植术愈合。经6月~2年随访，浅II度创面愈合后接近正常肤色，深II度创面无明显疤痕形成，愈合创面部分色素沉着，部分色素减退，III度创面部分薄疤形成，无明显功能障碍。

4.讨论
4.1.加强休克期治疗
     烧伤休克影响烧伤全过程，早期休克期度过不平稳的病人休克期后易并发感染和各种脏器功能障碍，甚至多器官功能衰竭，成为当前烧伤的主要死亡原因之一。我院1例死亡病例就因为入院时间晚（伤后12小时入院，院外未正规补液、创面未用药，喝入大量白开水），入院后3天即高烧、脑水肿，致休克期度过不平稳，虽全力抢救，仍于伤后15天死于并发症。因此入院后即给予双静脉通道以保证有效的复苏，并同时予以强心、利尿、纠酸等，补液公式参考MEBT/MEBO补液公式[2]计算，并根据病人具体情况调整，主要观察指标为尿量，既可避免输入过少加重休克又可避免输液过多诱发脑水肿和肺水肿。
4.2.并发症的防治
     大面积烧伤病人并发症发生率高。我院死亡的两例病人均死于并发症。主要是对脏器功能的维护。
4.2.1.强调早期强心保肾，在病人液体量已补足而尿量仍低时，应警惕心功能不全、肾功能不全发生的可能性，特别是合并病人心率增快（超过120~140次/分）时，应果断采用西地兰强心，待休克期后，心功能无明显变化再停用西地兰。维护肾功主要使用利尿合剂，也是待尿量平稳后逐渐停用。
4.2.2.伴吸入性损伤者根据情况及时行气管切开防止ARDS，我院有1例病例就因家属拒行气管切开致ARDS死亡。但随着治疗技术的发展，已有学者指出：大面积烧伤患者，合并鼻毛烧焦、声音嘶哑者，采用MEBT/MEBO治疗，同时配合激素治疗，未行气管切开，其救治成功率达98%以上[1]。因此，在吸入性损伤治疗中，我院尚需积极探索。
4.2.3.同时应早期规范应用H2受体阻滞剂如甲氰咪胍等预防应激性溃疡，如有基础性胃肠溃疡或有出血可能，应立即换用洛塞克、立止血，必要时输新鲜全血。
4.3.预防感染
     本组病例全程应用MEBO抗感染效果明显，除了3例发生绿脓杆菌感染，2例发生阴沟肠杆菌感染，4例发生创面轻微炎症（立即对症使用高效抗生素3天~5天即得以控制）外，其余均未感染。分析其抗感染原因可能是MEBO的自主液化引流作用及时清除了坏死组织，改变了细菌的寄宿生存繁殖环境，使细菌的形态和生物学特性发生了变异[4]，降低了单位体积创面的细菌毒力，同时MEBO的活血化瘀作用改善了创面瘀滞带组织的微循环，增强了机体局部组织和全身各脏器的免疫功能，形成了一个不利于细菌寄宿生长繁殖的环境，从而达到了抗感染的作用。
4.4.深度创面的处理
     深度烧伤创面的处理，我们早期采用耕耘技术，对III度创面，早期采用滚轴式取皮刀薄化坏死皮肤，减轻对深部组织的压迫，也使药物较好地渗入创面，促使皮下组织中包含皮肤信息的干细胞转化，形成皮岛。在液化排除坏死真皮组织的同时，培养新生皮岛组织，促进皮岛组织蔓延覆盖皮下组织，从而形成新的皮肤，使深度创面自然愈合。在关节、功能部位的III度创面，我们也采用肉芽创面皮簇内植术解决功能障碍问题，待肉芽厚度一定时即行手术，皮粒播种距离为1mm，可有效阻止成纤维细胞生长，抑制瘢痕增生，解决功能障碍问题。
4.5.Ⅲ度创面的愈合
     按传统烧伤医学观念，III度烧伤是皮肤真皮层全层坏死，不能自然愈合，须植皮封闭创面。本组病例均采用烧伤皮肤原位再生医疗技术，大部分创面均自然愈合（功能部分III创面行皮簇内植术），由于烧伤皮肤原位再生复原技术原位激活启动潜能再生细胞，使处于休眠状态的潜能表皮再生干细胞形成表皮干细胞[5]，表皮干细胞在移动和进行分裂后，发生合成其它类型角蛋白（q型和16型）的细胞。然后，它们分裂增生的细胞合成较硬的角蛋白（1型和10型），这是成熟的表皮细胞所含的典型角蛋白。III度创面脂肪层创面依靠表皮再生干细胞不断分裂、增殖达到自然愈合。
     总之，重度以上烧伤早期应用烧伤皮肤原位再生医疗技术，可有效降低死亡率和伤残率，值得推广。

参　考　文　献

[1] 徐荣祥，等．烧伤治疗大全［M］．中国科学技术出版社，2008：335~344.
[2] 徐荣祥，等．烧伤治疗大全［M］．中国科学技术出版社，2008：105~106.
[3] 黎鳌，等．烧伤治疗学［M］．人民卫生出版社，1995：385.
[4] 徐荣祥，等．烧伤医疗技术蓝皮书［M］．中国医药科技出版社，2000：78~94.
[5] 徐荣祥，等．烧伤医疗技术蓝皮书［M］．中国医药科技出版社，2000：63~65.

【作者简介】
叶小莉（1975~），女（汉族），四川南部县人，川北医学院临床医疗系毕业，主治医师，烧伤科副主任.
魏平（1961~），男（汉族），山东沾化人，重庆医科大学医疗系毕业，英国牛津Brookes大学硕士研究生，副主任医师，副院长，烧伤科主任.
冯凯（1977~），男（汉族），辽宁阜阳人，沈阳科技大学医学院临床医疗系毕业，医师.