第五节 手部Ⅲ度深型烧伤治疗技术

【临床特点】

1由于长时间与热源接触、高压、高温、化学物质所致。伤后创面焦黑色、黄褐色，质韧。痛觉消失。伤后焦痂样改变，手指干枯炭化，合并筋膜下肌肉组织的烧伤，肌腱、骨外露创面，毁形严重。而且手部是人们生产、生活的重要器官，虽然占体表面积不大，仅有5%，但是手部对功能的要求高，以及手部特殊的解剖结构，使治疗难度极大。

2肌腱、骨质广泛毁损的Ⅲ度深型烧伤。以往治疗这类病人的手背烧伤创面早期切痂多有弊端；且清除后的创面软组织少，植皮成活率低，不但不能早期消灭创面，反而使肌腱、关节囊等暴露，加重其坏死程度；若是采用MEBT/MEBO治疗促进肉芽形成，焦痂脱落后，深层组织毁损不严重，创面干净，使肉芽组织新鲜后再予植皮，效果好。

【治疗技术】

1判定手部烧伤创面深Ⅲ度后，对还未发生炭化的创面即应酌情进行耕耘，可用耕耘刀，也可以用普通手术刀片进行方格状或沟状划开MEBT/MEBO治疗。尤其对于手指部位烧伤创面操作时应轻柔。

2坏死组织排除后，MEBO培养肉芽，换药时可用小的MEBO油膏纱布隔开各手指，避免粘连。持续保持手部处于功能位，可用无菌纱布制成手掌大小的纱垫托，辅助塑形。如果肉芽生长过高，可用弹力绷带于手指处独立、松散包扎，药膏厚度以2～3mm为宜，每天换药2次。

3后期肌腱外露，而肉芽生长缓慢或不见蔓延覆盖时，可以用无菌针头在肌腱上无规则针刺，以刺激再生，见小出血点为宜，利于组织新生肉芽生长，覆盖创面。

4若指甲脱落，但甲床未受损伤，或损伤一部分，可不予处理，或酌情将坏死甲床清除，至少量渗血为止。如果甲床全部坏死，必须及早清除，防止坏死蔓延，进行性加重，牵连指骨坏死。

5坏死组织清除后，发现指骨外露，如果已发生坏死，要尽快将坏死指骨清除；如果尚无发生坏死，可常规MEBT/MEBO换药，使肉芽组织再生覆盖，或采用牙科钻，细钻头钻孔培养肉芽组织。通常指骨不采用骨科钻（无细钻头）钻孔培养肉芽。

6如果只有手部的损伤，全身性抗感染治疗只是预防性的，通常3～5天即可考虑停用抗菌药物，但对于已经感染的创面，要根据临床表现及创面细菌培养选择抗生素应用或停用时间。治疗过程中抬高患肢，有利于局部循环，早期水肿改善。

7创面愈合后，继续创面MEBT/MEBO换药，MEBO药膏厚度尽可能薄，以擦手油方式最好，或只要看见创面有MEBO油光即可。

8指导患者早期即进行功能锻炼。MEBO换药后适当活动各关节，避免关节僵硬。一旦创面愈合，就应加强功能锻炼，活动幅度由小到大，由轻到重，循序渐进。同时进行心理治疗，让患者尽快适应社会、生产和生活。

【注意事项】

1手腕部烧伤，常发生环行烧伤，应注意早期切开减张涂MEBO治疗，也可以在切开后即行焦痂下内植皮术，术后行MEBT/MEBO治疗，可有效缩短病程，减少感染可能，以及防止瘢痕增生、挛缩。

2婴幼儿手部烧伤基本有与热源直接接触导致，而且手掌部角质层极薄，所以手掌也常有Ⅲ度烧伤，而且年龄越小，深度越深。再加上婴幼儿手部功能还不完善，无论从治疗创面愈合，还是后期防疤治疗都应尽早。

3防疤治疗时间应在2年以上。创面愈合后，行MEBO护手霜式保护，稳定创面20～25天，行美宝疤痕平外敷包扎，音频或微波导入治疗2～3个月后，在微波导入前后加用局部按摩。创面愈合后第一个月不主张强力的功能锻炼，容易造成再损伤，1个月后逐渐增加功能锻炼时间、强度、精细度。通常治疗效果良好，瘢痕增生程度轻。手指未缺如的情况下，可恢复一定功能。

4 徐文启、宋春曦认为手部烧伤的处理原则

（1）改善手指循环的重要性改善手指的静脉回流主要靠指背皮下浅静脉，而很少靠深静脉回流。手指还有两条固有动脉与指骨动脉形成小的终端支易受损害。因此上肢、手部的深度烧伤，尤其是环状烧伤，血液循环受焦痂的束缚，而造成组织水肿，致使组织间压力增大。传统的包扎疗法，可加重组织间的压力，妨碍血液循环使组织因缺血、缺氧、坏死、而MEBT疗法却在手烧伤的治疗方面显示出了它的优越性，加上切划、耕耘等，适时地行手指侧方焦痂切开减张术，以使手指的血液循环得到改善，同时外涂MEBO以润化痂皮，促使其溶脱，通过“活血化瘀”法，既减轻了局部水肿又加快了祛腐生新的进程，这是其他的治疗方法所不能取代的。

（2）为防止继发感染而加强局部处理的重要性手为肢端，循环差，且活动范围大，被感染的几率高，一旦感染，创面深度趋向加深，严重者可损及肌腱或并发指关节的炎性反应，致使疗程延长，使患手可能失去更多的生理功能。预防创面感染的重点应放在对创面局部的处理上，而不能放到全身抗感染的治疗上。宜尽早外涂MEBO，再配合切划、耕耘MEBT疗法，间断清除坏死组织，保持烧伤创面恒定的药物供给，及时清理液化物使引流通畅是预防创面感染的重要环节。

（3）暴露减张消除水肿的重要性水肿是手烧伤后最明显的临床表现，因手部烧伤后毛细血管的通透性增加，液体渗出至组织间，血液及淋巴回流障碍，加重组织缺氧，同时水肿中的蛋白质沿肌腱走行沉积在肌肉、关节囊及骨关节周围，日久机化(纤维化)则导致组织挛缩、关节僵直，活动障碍从而形成所谓“冻结手”。减轻水肿的关键在于正确使用MEBO，并抬高患肢。如伴有前臂或腕关节的环形烧伤，焦痂形成宜在24小时内行减张术，以防止肢端继发坏死。而传统疗法以加压包扎的方式企盼减轻水肿，实践证明其作用甚微；相反若包扎过紧，循环受阻，组织缺氧有导致感染和四肢远端继发性坏死的可能，而MEBT/MEBO疗法可使创面引流通畅，轻而易举的就能达到减轻水肿的目的。

    5结合临床实际保持患肢的功能位及适时的关节运动是促使患手康复的重要措施

即动静结合，以动为主的治疗方法，贯穿在整个的治疗过程中，因为静止的功能位只能保持手的部分功能，不能防止关节的僵化、肌肉的萎缩、只是在手术或包扎后所采用的权宜之计。而MEBT疗法无需包扎，为动中有静，静中有动，以动为主地治疗烧伤创面，促进循环，消除水肿。适时地患手运动是在MEBO活血化瘀的基础上，调动气血运行。清热、祛瘀、生新，均须调动气血，气血行则热自解，肿自消，淤血自散，卫气自固、邪气自祛。正所谓：通则不痛，气行则水行、血行。气血和调，百病不生。何况创疡乎?但需在医生的监督指导下，不断纠偏，以利患手康复。

6患手宜动静结合，以动为主地保持功能位与适时的关节活动

（1）烧伤病人患肢功能位的确定手部烧伤的病人，常因疼痛因素致使腕关节被动屈曲，掌指关节第一指间屈曲和拇指内收，应及早纠正。防止因纤维素的渗出，有害物质的沉积导致关节僵化。我们认为腕关节和单纯手烧伤时宜掌屈；手掌烧伤宜形成背伸畸形；全手烧伤则宜保持中间位；手背烧伤时掌指关节宜屈曲80°～90°，以使侧副韧带处于最长位置；而指关节宜伸直或屈曲5°～10°以减轻伸直肌腱中央而致肌腱的紧张度和损伤，拇指宜外展位和对指位结合，有利于日后患手的运动和康复。

    （2）适时地功能锻炼，有利于患手的功能恢复静止与运动永远是一对矛盾，且各有利弊，宜有机结合。这也是徐荣祥教授提倡的，创造适于人体康复的生理环境思想的又一具体体现。我们在治疗手部深度烧伤的过程中，时刻注意鼓励患者进行主动的功能锻炼，并贯穿整个疗程；所不同的是康复活动的频率、强度宜适时、适度。患手主动活动后，宜回到相应的功能位。这种动、静结合，以动为主的治疗方法，也是MEBT/MEBO在治疗烧伤中所具有的独特优势，是其他疗法所不及的。