第六节 肌肉烧伤筋膜切开减压术

【临床特点】

1肢体深筋膜切开减压术是指对肌肉烧伤伴筋膜腔高压者实施的治疗措施，其病理生理变化与挤压伤相类似。

2 肢体肌肉烧伤患者，筋膜腔内肿胀渗出压力增高，局部缺血、缺氧、肌肉进行性坏死。常见于电烧伤、化学烧伤、热水泥烧伤患者。

3 肢体深筋膜切开减压术及处理创面时，应根据患者的全身情况，待生命体征稳定后才能进行处理。由于伤后6～8小时组织间隙内大量积液，可造成肢体室筋膜间隙内压力增加，导致组织坏死或缺血性肌挛缩。

4 传统做法，轻者截肢，重者横纹肌细胞溶解易发生肾衰，甚至死亡。

5适应证

肌肉烧伤伴筋膜腔高压初期治疗。目的是减轻深部组织压力，保存肢体或尽量保存肢体残端长度。适时植皮，避免截肢或尽量保留肢体长度的截肢。

【手术方法】

1术前准备

同前。

2 指征

肢体继续肿胀、发凉、远侧脉搏摸不清，感觉与运动障碍明显者。及时做深筋膜切开减压术。有下列情况之一者早期需做筋膜切开减压。

（1）远端的肢体已烧焦炭化。

（2）脉搏微弱或不能扪及。

（3）远端肢体失去感觉和运动功能。

（4）有芯导管测压法，测得深筋膜间隙内的压力大于30mmHg。

3方法

（1）切开焦痂和皮下组织后，深筋膜腔切开。

（2）清除无血运的坏死组织，顺肌束方向做“十”字形切口，探查肌肉坏死情况。

（3）切开深筋膜、肌膜。

（4）肌肉可沿肌纤维方向用刀柄、手指、拉钩等做钝性分离，必要时也可将肌纤维切断。 以避免损伤深筋膜下的神经和血管。

（5）术后切口多层MEBO纱布填塞，再覆盖MEBO纱布并用无菌纱布或纱垫包扎。

（6）筋膜腔切开减压术，筋膜切口要够深、够长，要充分。

（7）坏死肌肉尽量切除干净。

4辨认肌肉是否坏死

凡肌肉呈暗红色，用钳镊夹之无收缩，或用刀切割而不出血，都是坏死的肌肉，应予切除，一直切至出血时为止。坏死肌肉切除不彻底，极易造成厌氧杆菌(气性坏疽、破伤风)繁殖和发病的条件。

5第1次清创无法确定清除已坏死的组织，创面应用MEBO纱布覆盖，等待48小时再行第2次清创。

6及时扩创清除残余坏死组织，避免因肌肉溶解物、液化物及渗液沿肌束和肌腱流向深部组织被吸收，引起并发症。

7选适当时机植皮，避免肌肉及肉芽组织外露过多。

【注意事项】

1肢体肌肉烧伤后，力争早期清创及筋膜腔切开减压术、MEBO、输液恢复血流。若超过10小时者，应根据情况进行治疗。

2如肢体肌肉烧伤后温度较低，创面污染较轻，肢体无坏死征象者，宜积极清创、预防性筋膜切开减压术，MEBO、输液恢复血流抢救肢体，以免截肢。

3由于肢体肌肉烧伤后缺血时间较长，血液循环恢复后，可引起肢体缺血再灌注损伤，由再灌注产生的大量氧自由基对缺血组织的损伤，往往要比单纯缺血造成的后果更为严重，导致肌肉广泛坏死和筋膜间隔综合征。

4肢体肌肉烧伤恢复血流后，除防止肾功能衰竭外，应及时应用抗自由基药物，并行预防性筋膜减张术。

5忽视深筋膜切开减张，是导致肢体肌肉烧伤血流恢复后迟发截肢的常见原因，切开深筋膜可使血管、神经和肌肉减压及引流，减少肢体和肌肉坏死的机会。

6无MEBT/MEBO条件者，必要时亦可早期根据以下情况判断已坏死的组织。

（1）组织的外观，切割肌肉有无收缩和出血。

（2）用直流电刺激肌肉和神经，以正确判断组织的活力。

（3）亚甲蓝染色，术前24~48小时于焦痂下亚甲蓝2~4mL，术中发现坏死组织呈蓝色，生理盐水冲洗不退色。有活力组织一般不着色，有血流存在，亚甲蓝吸收后从尿中排出。因此有活力组织不易着色。

（4）术中做快速病理切片组织学检查，有利于充分切除坏死组织和最大限度保留尚有活力的组织。但时间长，需等待。

（5）同位素扫描能显示肌肉损害的范围。扫描显示“冷”或无灌流区，提示组织已属不可逆坏死，无法保留；如显示正常灌流区，提示组织未受损害；如显示“热”或灌流量增加，提示肌肉组织有20%~80%肌纤维坏死。

附：筋膜切开减压术图示