第三节 烧伤创面的治疗焦点

烧伤治疗学是针对烧伤综合发病而进行治疗的医学总称。烧伤创面的治疗是烧伤治疗学的一个组成部分。本节重点介绍烧伤局部的治疗焦点，并着重进行结论性阐述。

综合国际上对皮肤烧伤的局部治疗方法，根据对烧伤创面的处理环境划分，可将其归纳为两大类技术体系：一类是以保持创面脱水干燥为原则，一类是以保持创面生理湿润为原则。根据对烧伤残存组织的修复治疗结局划分，可分为病理性修复和生理性修复。具体到临床医疗技术的使用方面，则需要根据烧伤创面的深度选择烧伤医疗技术：对于浅度烧伤的治疗旨在减轻病人疼痛，预防进一步损伤，无论何种医疗技术都会产生较为理想的疗效；但对深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤的治疗方法选择则要规范，因为这两种类型烧伤很容易出现病理性愈合，造成残疾，给病人带来终身痛苦。目前，国际上对深度烧伤的治疗主要有手术外科植皮技术和保守修复技术两种方式。手术外科植皮技术的代表技术是以美国在20世纪30年代开始创立的烧伤皮肤切除再行植皮（自体、异体、异种等）封闭创面的创伤外科技术，是西方医学的主流，至今仍在普遍使用。另一类则是以中国学者徐荣祥于20世纪70年代末开始创立的以无损伤性液化方式排除烧伤坏死组织，而后为残存成活组织创造生理修复环境，修复或再生皮肤和恢复损伤皮肤的烧伤湿性医疗技术为代表。该技术至今已被23个国家引进使用。现就以上两种临床主流医疗技术进行焦点性阐述。

1外科手术切除植皮技术的治疗学理论焦点

外科手术切除植皮技术，是在面对系列的烧伤发病均未获得有效治疗技术的前提下产生的，其理论基础源于深Ⅱ度烧伤创面和Ⅲ度烧伤创面的继发性变化。外科切痂植皮术的依据是这些创面最终的结局都是发展为全厚皮肤坏死，因为在发展过程中要发生感染、炎症等一系列并发症，或危及病人的生命安全。据此，这种医疗技术不可能把深度烧伤创面淤滞带组织所发生的进行性坏死作为治疗重点，最终采取了将烧伤变为刀伤的再次创伤的处理方法，伤区皮肤组织全层切除后再治疗创伤，从而降低烧伤病人的病死率。然而，手术者们并没料到把烧伤皮肤连同皮下组织全部切除，人为的给肌肉组织层面上创造了新的刀伤创面，而后再利用各种方法实行皮肤移植手术，封闭肌肉层上的刀伤创面。无论是从治疗学理论还是从临床治疗结果方面分析，该项技术的目的似乎很明确，即解救烧伤病人之生命。但是，这种方法是违背烧伤发病学原理的，只能认为是当时对烧伤发病学缺乏认识的情况下实施的一种不得已的方法。从学术的角度讲，这项技术是单纯的外科治疗学技术，与皮肤烧伤治疗学并无关联性。它就像外科技术治疗胃溃疡所进行的胃大部分切除手术一样，将溃疡部分连同没有溃疡的大部分胃脏组织一并切除，这不是针对原发病的治疗方法，但在目前缺乏治本方法的情况下只能这样做。鉴于外科技术没有从实质上治疗烧伤发病，所以外科手术技术不是治疗皮肤烧伤的根本技术。现在，烧伤皮肤原位再生技术已得到大量西方学者的认可，“体细胞克隆组织器官技术”且已获得美国专利，故认为手术疗法已成为治疗烧伤的过时技术。

2烧伤皮肤原位再生技术的治疗学焦点表现

烧伤皮肤原位再生技术是针对烧伤的一系列发病研究出的临床医疗技术，它涉及烧伤的物理性、化学性、组织排斥性及生理再生复原等各个环节。主要的治疗焦点为：①通过药物将创面与外界隔离，对受损神经末梢起到微观保护及解除汗毛立毛肌痉挛，实现减轻和解除烧伤疼痛；②通过框架剂型药物在创面上的温化，吸收创面的残余热，阻止或解除继续的物理性热损伤作用，避免创面进行性加深；③通过无损伤的液化方式，在残存成活组织再生反应之时，排除坏死层皮肤；④通过创造创面的生理性湿润环境，在药物微妙成分的调控作用下，保障残存皮肤组织潜能再生细胞转化为干细胞，实现皮肤组织生理性再生复原；⑤以顺应组织学再生方式，实现皮肤再生；⑥通过药物的有效成分和及时主动的引流等方式，控制创面的细菌数量，使细菌的形态结构发生变异而失去致病力和毒性，达到预防和控制细菌感染的目的。实验证明，湿润烧伤膏能使细菌的形态结构、培养特性等方面发生变异，并明显地影响到细菌的生长繁殖速度和侵袭能力；⑦通过综合性药效成分，对烧伤创面的生理性再生复原进行调控，实现预防和减少瘢痕增生的目的。

应当指出，任何新生事物都要经过发生—发展—成熟等过程，烧伤皮肤原位再生技术同样需要经过这个发展过程。根据目前的基础与临床研究结果，单纯使用该项技术治疗大面积深Ⅲ度烧伤尚无充足的成熟经验，因为深Ⅲ度烧伤的愈合过程十分复杂，它包括了对脂肪全层或肌肉、骨骼等组织的治疗与修复，仅靠目前的再生医学技术实现理想的生理性再生复原比较困难。大面积深Ⅲ度烧伤时，残留的真皮及皮下组织中没有过多的干细胞，需要从深层脂肪隔的间充质细胞中转化产生。间充质细胞转化成能分化为三个胚层的多能干细胞后还得再经过多次分裂、增殖，形成原位干细胞的胚胎式组合，最终形成皮肤器官。然而，干细胞的这种转化过程需要一种更持久、更有效的物质不断地进行催化，否则会在分裂和向创面表层移动过程中夭折。这个课题是我们在干细胞的转化研究中发现的一个新问题，也是我们正在进行的攻关课题，渴望有一个理想的结果。