第二节 特大面积烧伤病例(2)治疗记录

［病例2］患者陈××，男，55岁，江苏省盐城市射阳县耦耕镇解放村7组，浴室锅炉工，因沸水烫伤周身3小时急诊入院。患者于2005年5月28日中午，因工作时不慎滑入浴室沸水池内，挣扎3次约10秒钟才从池中爬出，在就近一家医院予以中药油纱布包扎，并输液治疗（具体用药不详），3小时后转入我院，途中诉口渴、无小便。入院体检体温355℃，心率110次/分，呼吸32次/分，血压70/40mmHg，神志尚清，精神紧张，烦躁，呼吸稍急促，四肢厥冷，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及明显杂音，全身纱布包扎，打开敷料，见约有90%TBSA皮肤烫伤，创面有大小不等水疱多处，部分腐皮撕脱、皱折，创面基底红白相间，以白为主，双下肢创面呈苍白色，痛觉迟钝，皮温凉。入院诊断：①沸水全身烫伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA（浅Ⅱ度20%，深Ⅱ度浅30%，深Ⅱ度深15%，Ⅲ度浅型25%）；②休克。入院后病房室温控制在28～30℃，相对湿度60%左右。立即予以吸氧，迅速建立静脉补液通道，快速补液抗休克，补液原则参照烧伤皮肤原位再生技术抗休克补液公式，胶晶比例为1∶2左右，适当调整输液速度，将尿量控制在50～80mL/h。同时给予预防性应用头孢他啶防治感染，并应用甘露醇，碳酸氢钠，利尿合剂，雷尼替丁，毛花甙丙、多巴胺、654-2等药物，以保护各脏器的功能。在作全身治疗的同时简单清创，去除卷曲、皱折腐皮，低位剪破水疱引流，保留疱皮，Ⅲ度浅型创面行“耕耘减张疗法”，以“不麻醉、不疼痛、不出血”为原则，然后创面外涂MEBO，厚度约1mm。查血常规（5月28日）RBC 672×1012/L，HGB 218g/L，WBC 386×109/L，N 85%，L 11%，M 4%，PLT 362×109/L，血型B型，尿常规正常，粪常规正常。
伤后第1个24小时，总入量7 850mL，其中晶体液3 500mL、胶体液1 800mL、水分2 250mL，5%碳酸氢钠300mL，尿量1 600mL，解大便一次，量约500g，色黄，未见黑便。患者血压逐渐恢复正常，维持在146~160/90~100mmHg。创面简单清创后，用湿润烧伤膏外涂保护创面。

伤后第2个24小时，总入量6 550mL，其中晶体液3 500mL、胶体液1 300mL、水分1 750mL，5%碳酸氢钠500mL，尿量2 400mL。继续给予抗炎、纠酸、保护重要脏器等对症治疗，创面保持一直有湿润烧伤膏，使创面保持湿润而不浸渍。
伤后第3个24小时，总入量5 850mL，其中晶体液2 400mL、胶体液1 200mL、水分2 250mL，尿量3 300mL，大便一次，量约500g。患者病情稳定，生命体征平稳，神情；体温383℃，心率106次/分，血压130/76mmHg，血常规RBC 567×1012/L，HGB 156g/L，WBC 155×109/L，N 80%，L 16%，M 4%，PLT 236×109/L，尿常规、粪常规正常，血糖81mmol/L。继续用头孢他啶20g，q8h抗炎和对症治疗，创面开始液化，每次换药时用消毒卫生纸贴敷于创面后再揭起，清除液化物和渗出物。

伤后第4天，患者生命体征平稳，体温维持在385℃左右，开始进食，少量多次进稀饭、牛奶、鱼汤等流质饮食。总入量5 450mL，其中晶体液2 400mL、胶体液800mL、水分2 250mL，尿量3 000mL。清除创面残余的腐皮和液化物，坚持“三不宜”、“三及时”原则。尿常规：葡萄糖+，蛋白质±，尿胆原±，粪常规隐血弱阳性。治疗仍以对症治疗为主。
伤后第7天，患者病情平稳，可通过胃肠道进各种饮食，经静脉补液量明显减少。浅度创面已开始愈合，胸背部深Ⅱ度创面液化明显，双下肢Ⅲ度也开始液化。体温波动较大，最高达392℃，给予物理降温后降至373℃。因病情稳定，病人一般情况尚可，停用头孢他啶20g，q8h抗炎，密切观察。化验检查，血常规RBC 422×1012/L，HGB 122g/L，WBC 193×109/L，N 93%，L 4%，M 3%，PLT 197×109/L，尿常规 葡萄糖+++，尿胆原±，真菌-，血生化 葡萄糖15mmol/L，尿素氮432 mmol/L，肌酐98 μmol/L，胆固醇435 mmol/L，甘油三酯240 mmol/L，肝功能：总胆红素、直接胆红素正常，谷丙转氨酶49单位，γ-GT＜40U，白蛋白26 g/L，球蛋白20 g/L，HBsAg（-），尿酸125 umol/L，血电解质：K+438 mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-95 mmol/L。血糖较高，5%GS 500mL加入6~12U胰岛素，并多次复查血糖，根据结果调整胰岛素的用量。
伤后第10天，患者一般情况尚可，神情，饮食正常，通过胃肠道进入大量的高蛋白食物。胸背、双上肢部分浅Ⅱ度创面完全愈合，腹腰、臀、会阴部、双上肢、下肢部分深Ⅱ度创面有大量液化物，双下肢Ⅲ度浅型创面开始液化，根据液化物的多少，每天换药4~6次，以“三不积留”为原则。血常规RBC 460×1012/L，HGB 134g/L，WBC 184×109/L，N 84%，L 15%，M 1%，PLT 215×109/L，粪隐血（-），真菌（-），血糖92mmol/L（餐后2小时）。

伤后第15天，近两日患者体温有所升高，且波动幅度大，创面液化物略有异味，复查血常规：RBC 567×1012/L，HGB 149g/L，WBC 232×109/L，N 85%，L 12%，M 3%，PLT 290×109/L，血糖71mmol/L（餐后2小时），考虑创面有感染的可能，开始静脉点滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid，并输注生脉、黄芪、丹参等注射液，以增强病人机体免疫能力。加大对创面的处理，深度创面结合“坏死组织薄化”技术，尽可能多地清除创面坏死物。
伤后第20天，在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后，感到效果不是很理想，经验性地选用磷霉素、丁胺卡那霉素后，创面感染症状得到有效的控制，患者体温在38℃以下，血常规 RBC 541×1012/L，HGB 144g/L，WBC 158×109/L，N 92%，L 4%，M 4%，PLT 190×109/L。深Ⅱ度浅型创面已完全愈合，深Ⅱ度深型创面坏死组织已完全无损伤的液化排除，开始再生复制，Ⅲ度浅型创面进入液化高峰期。因患者进入液化高峰期，消耗大，为防止出现负氮平衡，患者入院后除了静脉输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，并鼓励病人经口予以蛋白质、碳水化合物、脂肪三大营养素，保持血浆蛋白浓度正常。

伤后第38天，Ⅲ度浅型创面除左大腿内侧部分、左小腿内后尚有坏死组织外，大部分坏死组织已无损伤性液化排除，开始再生复制。治疗以清创换药为主，清创时注意保护好纤维隔离膜和新生的皮肤胚胎基。

伤后第48天，患者一般情况良好，生命体征正常，Ⅲ度浅型创面坏死组织已完全清除，创面有大量皮肤胚胎基出现，逐渐增大，相互融合，嘱患者进高蛋白饮食，以满足创面再生所需的营养，治疗仍以创面处理为主，保证创面有湿润烧伤膏，同时避免创面受压以保证皮肤的愈合质量。
伤后第60天，患者出院，所有创面未植皮，完全生理性愈合。复查血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖均正常。嘱深度创面继续用湿润烧伤膏，按护肤品方式用，每天2~3次，15~20天，以确保新生皮肤完全生理性复原。

出院后30天（伤后90天）复诊，愈后皮肤弹性好，深Ⅱ度未见明显疤痕，Ⅲ度浅型有少量软瘢痕，不影响膝关节功能，双下肢有部分色素脱失。生活能自理，可参加正常的体力劳动。